همه آنچه درباره بیمه تکمیلی نیاز داریم [قسمت دوم]

نکاتی درباره خرید بیمه نامه تکمیلی

در قسمت اول سلسله گفتارهای معرفی خدمات بیمه تکمیلی به این موضوع اشاره کردیم که در اختیار داشتن بیمه نامه درمانی تکمیلی (متفاوت از بیمه عمر و سرمایه گذاری) به منظور پوشش بیشتر هزینه های پزشکی بیمه گذار از طریق شرکت های بیمه گر امری ضروری تلقی می شود و توصیه آن است به دلیل افزایش سالانه تعرفه های پزشکی و به منظور کاهش جبران هزینه های دریافت خدمات سلامت، افراد نسبت به دریافت بیمه نامه تکمیلی اقدام کنند.

همانطور که می دانید، بیمه نامه های تکمیلی متفاوت با دفترچه روتین سازمان تامین اجتماعی است که اکنون در اختیار ده ها میلیون شهروند ایرانی قرار دارد. در واقع بیمه نامه های تکمیلی اقدامی برای ارتقا بیمه سلامت فردی بوده تا در حوادث یا اتفاقات گوناگون که سلامت فرد تهدید می شود، بتواند بر اساس تعهدات بیمه گر و سقف ریالی موارد پوشش داده شده، از خدمات ویژه استفاده کند.

بیمه نامه درمانی تکمیلی را میتوان به صورت قسطی تهیه کرد. اما باید در نظر داشت که صدور این بیمه نامه منوط به شرایط عمومی و اختصاصی است که بیمه گذار باید به آن توجه داشته باشد و هر فردی بدون در نظر گرفتن شرایط شغلی  و سلامت خود، نمی تواند از خدمات بیمه های درمانی تکمیلی در کشور استفاده کند و برای اطلاعات بیشتر بایستی به سایت شرکت های بیمه گر رجوع کرد.

گاها مشاهده می شود افرادی که علاقمند به دریافت بیمه درمانی تکمیلی هستند و شرایط دریافت آن را نیز دارا می باشند، بدون در نظر گرفتن شرایط بیمه درمانی  تکمیلی و وضعیت سلامت خود، نسبت به خرید بیمه درمانی اقدام میکنند که گاها، در زمان استفاده از این نوع خدمات، به دلیل عدم توجه به نکات مهمی در خرید بیمه نامه تکمیلی، با مشکل مواجه می شوند.

در گزارش امروز، شما را با چند نکته مهم در هنگام خرید بیمه نامه تکمیلی آشنا می کنیم.

به نوع پوشش ها توجه کنید. 

یکی از موارد مهمی که در زمان خرید بیمه درمانی تکمیلی از بیمه گران سراسر کشور می بایست به آن توجه داشته باشید، نوع پوشش هایی است که در بیمه نامه ذکر شده و بیمه گر متعهد به ارائه آن خدمات به شما خواهد بود. به دلیل اینکه خرید بیمه نامه تکمیلی، نوعی قرارداد محسوب می شود، باید با اطلاعات کامل و اشراف اطلاعاتی نسبت به عقد آن، اقدام کنید.

اکثر افراد در بیمه نامه های غیر عمر و زندگی، بعضا فقط با دیدن نام بیمه، آن را خریداری می کنند و به خیال اینکه هر مشکلی برای آن ها پیش بیاید، شرکت های بیمه متعهد به جبران خسارات و پوشش هزینه های درمان آن ها هستند، نسبت به دریافت بیمه اقدام می کنند. حتی این امر برای خرید بیمه های گروهی توسط ارگان های دولتی و خصوصی حقوقی نیز بعضا مشاهده می شود که بر اساس نیاز بیمه گذاران، اقدام به خرید بیمه نامه نمی کنند.

مقوله بیمه، مقوله ای تخصصی است و علم محسوب میشود. دوره های کارشناسی تا دکترا در دانشگاه ها دارد و اینکه افراد تصور میکنند که با چند صفحه کتاب یا مقاله میتوانند به درک درستی از صنعت بیمه (Insurance Industry)  برسند، تصوری نادرست است. در زمینه بیمه و تعهدات بیمه ای و خرید بیمه نامه، می بایست پیش از هر اقدامی با مشاوران ذی صلاح رسمی مشاوره کرد و اطلاعات لازم را بدست آورد.

برخی از خسارات و جبران صدمات هستند که دو منظوره بوده و هزینه های درمان سلامت فرد را پوشش می دهد. یعنی هم ممکن است که در بیمه حوادث پوشش داده شود و هم در بیمه درمانی. یکسری دیگر از ریسک ها هم با وجود ظاهری غلط انداز که فکر میکنیم مربوط به یک نوع بیمه نامه خاص است، به بیمه نامه دیگری تعلق دارد. پس همواره در خرید بیمه نامه به تعهدات بیمه گر و شرایط دریافت خدمات و نوع و سقف پوشش ها توج کنیم و اینکه حائز شرایط خرید بیمه تکمیلی هستیم، ما را به خرید هر نوع بیمه نامه ای ترغیب نکند!

بیمه درمانی تکمیلی با بیمه عمر فرق دارد

بسیاری از این موضوع غافل هستند که خدمات بیمه نامه درمانی تکمیلی با بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری متفاوت است و اصولا ماموریت هایی متفاوت را دنبال می کنند. هزینه های درمانی، چه ناشی از بیماری باشد چه حوادث و رخدادهای گوناگون که سلامت فرد را تهدید کرده است، در بیمه نامه درمانی تکمیلی مورد نظر قرار می گیرد و میتوان آن را دریافت کرد. اما فوت، بر اثر بیماری، در بیمه بیماری مورد تامین واقع نمی شود.

ریسک فوت بیمه گذار به همراه ریسک های موضوع حادثه در بیمه عمر و سرمایه گذاری پوشش داده می شوند. البته ریسک های از کار افتادگی دائم یا موقتی که معمولا در بیمه حوادث اشخاص بیمه می شوند، میتواند ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. پس توجه داشته باشید که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر، می توان از کار افتادگی را به هر علت بیمه نمود. بنابراین به تفاوت های بیمه درمانی تکمیلی و بیمه عمر و فواید هر یک توجه داشته باشید. بیمه عمر و سرمایه گذاری کارکرد متفاوتی با بیمه درمانی تکمیلی دارد و نباید اشتباه گرفته شود.

دوره انتظار بیمه نامه تکمیلی اهمیت دارد

یکی دیگر از نکاتی که معمولا در زمان دریافت خدمات بیمه نامه درمانی تکمیلی توسط افراد مورد غفلت قرار می گیرد، مقوله ای به نام دوره انتظار است که امروزه در اکثر بیمه نامه های درمانی تکمیلی به آن توجه می شود. دوره انتظار یعنی آنکه بیمه گر (شرکت بیمه) در قرار داد بیمه نامه درمانی ذکر می کند که تامین فلان بیماری، موکول به گذشت مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. یعنی چی؟

یعنی اینکه مثلا، دوره ۹ ماهه برای بیمه زایمان یا دوره ۱۲ ماهه برای درمان آب مرواریدی در نظر می گیرند و اگر این ریسک ها قبل از این تاریخ اتفاق بیفتد، معمولا بیمه درمانی تکمیلی هیچ نوع پوششی به هزینه های مربوطه به بیمه گذار پرداخت نمی کنند. از طرفی، درصدی از کل هزینه های درمانی می بایست توسط خود بیمه شده پرداخت شود. اگر چه درصدش بسیار کمتر از درصدی است که افراد تحت بیمه های غیر درمانی تکمیلی می بایست پرداخت کنند. پس به دو مقوله دوره انتظار و فرانشیز در خرید بیمه نامه تکمیلی توجه کنید.

هزینه هایی که پوشش داده نمی شود

به این نکته در زمان خرید بیمه نامه درمانی تکمیلی توجه کنید که بیمه نامه های درمانی تکمیلی، معمولا یک سری از هزینه های درمانی را تقبل نمی کنند. معمولا بیمه های درمانی تکمیلی، بخشی از هزینه های بیمارستانی را پوشش می دهند که توسط بیمه گر اول مثل سازمان های بیمه سلامت یا تامین اجتماعی، جبران نشده باشد. مثلا، هزینه های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن، زایمان طبیعی و سزارین و برخی هزینه های پارکلینیکی مثل سونوگرافی و مامو گرافی و رادیولوژی و آندوسکوپی و MRI و اکو کاردیوگرافی و رفع عیوب انکساری چشم و لیزیک، در فهرست پوشش ها قرار نمی گیرد. البته هستند بیمه های درمانی تکمیلی که موارد بالا را با سقف هزینه ای کم، پوشش می کنند.

• اعمال جراحی زیبایی . البته بعضی بیمه ها در صورتی که بعد از حادثه این عمل اتفاق بیفتد پوشش آن را می پذیرند .
• عیوب مادرزادی
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج و یا نامه پزشکی قانونی .
• ترک اعتیاد
• خودکشی و اعمال مجرمانه دیگر (البته از نظر من خودکشی کار بدی است ولی عمل مجرمانه نیست).
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر (معمولا تائید نمی گردد).
• جنون – جراحی لثه – جراحی فک (با خدمات عمومی دندان پزشکی اشتباه گرفته نشود)
• هزینه های مربوط به معلولیت های ذهنی
• رفع عیوب انکساری چشم (در موارد خاص مورد تائید قرار می گیرد).

پس موقع خرید بیمه نامه درمانی تکمیلی به این موضوع توجه کنید که چه خدماتی در فهرست پوشش های بیمه نامه درمانی تکمیلی قرار نمی گیرد.

بیمه نامه درمانی تکمیلی و پوشش خدمات زایمان

بسیاری از بیمه نامه ها در صورت اخذ پوشش زایمان ، پوشش هزینه های مربوط به درمان نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ، ZIFT ، GIFT  میکرو اینجکشن و IVF را حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل ارائه می دهند . به این موضوع دقت کنید که پوشش زایمان دوره انتظار دارد که بعضا بسیار مشکل ساز شده است.

یعنی بیمه شده در بیمارستانی با کیفیت مناسب زایمان کرده است به امید اینکه بیمه های مکمل هزینه های مربوطه را پوشش می دهد و بعدا با در بسته بیمه ها روبرو شده است . اما علت چه بوده است ؟ علت دوره انتظار است که پیش نیاز همیشگی پوشش زایمان است . پوشش زایمان معمولا برای گروه های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه است و برای گروه های بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است . 

نکته مهم دیگری که باید در نظر داشت این است که بیمه گر باید ۱۵ روز پس از دریافت مدارک و مستندات لازم مبالغ مربوطه را بپردازد . این موضوع در آخرین قانون بیمه نامه های درمان تکمیلی به صراحت آمده است ولی اکثریت بیمه ها معمولا آن را رعایت نمی کنند.

برای  خرید بیمه نامه درمانی تکمیلی در صورتی که شرایط آن را دارید، ابتدا با مشاوران حقوقی با صلاحیت مشاوره کرده و اطلاعات لازم را نسبت به شرایط خود و خانواده دریافت نمایید و سپس نسبت به خرید بیمه نامه اقدام کنید تا فواید این بیمه نامه برای شما محسوس باشد. شرکت هایی چون:  بیمه درمانی تکمیلی ملت و بیمه تکمیلی سامان   تنها نمونه شرکت هایی هستند که برای دریافت خدمات بیمه تکمیلی میتوان به آنها مراجعه کرد.