علت عدم پذیرش دفترچه بیمه‌ها توسط مراکز درمانی چیست؟

۱ میلیون تهرانی، دفترچه بیمه ندارد

دفترچه بیمه ها چه برای سازمان تامین اجتماعی باشد چه ده ها نهاد بیمه گر و صندوق بازنشستگی دیگر، این روزها که خرج دوا و درمان سر به فلک کشیده است و دولت به زور ارز ۴۲۰۰ تومانی، تلاش دارد تا حداقل داروی ارزان را به دست بیماران بدهد، اوضاع خوبی ندارد.

مردم ایران آن قدری که برای درمان خود هزینه پرداخت می کنند، برای سلامت خود، هزینه نمی‌کنند. ما برای این که مریض نشویم، پول زیادی خرج نمی کنیم. غذای خوب نمی خوریم. بیخیال فست فود و شیرینی و مواد پرنمک و پر کالری نمی شویم. چک آپ ماهانه و سالانه نمی رویم تا هزینه تمام شده درمان ما، هم اقتصاد خانوار را تضعیف کند و هم بودجه بهداشت کشور را.

دفترچه های درمانی در ایران، کارایی زیادی ندارد و محدودیت های زیادی برای بیمه پرداز به ارمغان می آورد. یک فرد، شاید سال ها به صورت ماهانه، بیمه پردازی کند اما یک بار نیاز به خدمات درمانی با امکانات دفترچه های درمانی پیدا می کند اما زمانی که به مراکز درمانی مراجعه می کند، متعجب می شود. دندانپزشکی که کلا از دستور کار خارج است.

بخشی از هزینه ها توسط دفترچه درمانی قابل پوشش است و آن هم در مراکز دولتی با صف های عریض و طویل که گاها، کیفیت، فدای سرعت می شود.

فرهنگ ارجاع بیماران در کشور، مناسب نیست و خود درمانی و خود تجویزی در کنار فرهنگ مصرف بی رویه دارو، افیونی برای نظام سلامت ایران در آستانه سده چهاردهم هجری شمسی شده است. مصرف دارو در ایران خیلی زیاد است و این را از صف های عریض و طویل باجه های پرداخت داروخانه های ۳۱ استان کشور می توان مشاهده کرد. بیمه سلامت تنها بیمه درمانی رایگان دولتی کشور است که فقط ماهانه ۲۰۰ میلیارد تومان بابت سلامت در تهران هزینه میکند.

حتما بخوانید:  همه چیز درباره بیمه بیکاری ۱۳۹۸

دارو در ایران بسیار ارزان است و ۹۸ درصد محصولات دارویی کشور، در داخل تولید می شود. ده ها شرکت بورسی تولید کننده دارو، سالهاست که سودآوری خوبی برای سهامداران داشته اند و به خاطر همین فضای بلبشو است که حرفه ای های بورس ایران، حتما یک سهم دارویی خوب در سبد بلند مدت دارند و این را بسیاری از ۱۳ میلیون دارنده کد بورس، نمی دانند. (شما بدانید!). داستان دفترچه های بیمه ، همان تراژدی قدیمی است که خیلی از مراکز درمانی از پذیرش آن امتناع می کنند.

حق هم دارند. بدهی بیمه ها به مراکز درمانی سال به سال افزایش می یابد. همین تامین اجتماعی بیش از صدها هزار میلیارد تومان از دولت طلب دارد و به همین خاطر، در پرداخت ها به مراکز درمانی، کم می آورد.

مراکز درمانی برای ایفای تعهدات خود، باید گردش مالی درستی داشته باشند که بخشی از آن را صادرکنندگان دفترچه بیمه بر عهده دارند. تعلل در این زنجیره، آسیب های فراوانی را در پی خواهد داشت که عدم ارائه مطلوب خدمات به بیماران و مراجعه کنندگان، یکی از انها خواهد بود.

مشکل تاخیرهای چندین ماهه در پرداخت طلب‌های مراکز درمانی، بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و… از سوی سازمان‌های بیمه‌گر همچنان پابرجاست؛ مساله‌ای که در صورت تداوم می‌تواند ارائه خدمات درمانی و دارویی را در کشور با چالش مواجه کند.

در عین حال عدم پرداخت بدهی‌های چندین ماهه بیمارستان‌ها از سوی بیمه‌ها هر از چندگاهی باعث می شود که زمزمه‌هایی مبنی بر اعمال محدودیت در ارائه خدمات درمانی و یا قطع ارائه خدماتی مانند تهیه دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران در داخل بیمارستان و یا خدمت ندادن به بیماران تحت پوشش بیمه‌هایی خاص بر سر زبان‌ها افتد. البته هرچند که بیمارستان‌ها یکی از اصلی‌ترین حلقه‌های زنجیره  سلامت هستند که در نبود نقدینگی فشار زیادی را تحمل می‌کنند، اما تاکید همیشگی وزارت بهداشتی‌ها این است که سلامت مردم نباید قربانی مشکلات مالی بین دو وزارتخانه و دستگاه دولتی شود.

باید توجه کرد که ماجرا در بیمارستان‌های خصوصی مقداری متفاوت است. به‌طوری که اگر بیمار دارای دفترچه بیمه پایه اعم از تامین اجتماعی یا بیمه سلامت، به بیمارستان خصوصی مراجعه کند که یا طرف قرارداد بیمه پایه نبوده و یا به هر دلیلی دفترچه بیمار را قبول نمی‌کند، می‌تواند با مراجعه به سازمان‌های بیمه‌گر هزینه درمانش را  بر اساس تعرفه دولتی از محلی به نام خسارت متفرقه دریافت کند.

طبق اعلام معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، بیمارستان ها و مراکز درمانی وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۸، بیش از ۱۲۰۰۰ میلیارد تومان از سازمان های تامین اجتماعی و بیمه سلامت طلب دارند. به هر حال، مردم هر تخلفی در رابطه با مراکز درمانی که از پذیرش دفترچه درمانی معتبر خودداری می کنند مشاهده کردند به سامانه ۱۹۰ اطلاع دهند.

توجه داشته باشید که امتناع مراکز درمانی سراسر کشور از پذیرش بیماران اورژانسی تخلف است و مراتب باید به وزارت بهداشت و سازمان بازرسی کل کشور اطلاع رسانی شود.

چگونه دفترچه بیمه درمانی و بیمه سلامت بگیریم؟  

برای آگاهی از جزییات و شرایط دریافت دفترچه بیمه های درمانی و هم چنین قوانین و مقررات و تعرفه ها، به سایت سازمان تامین اجتماعی در نشانی: tamin.ir‌ و سایت وزارت بهداشت در نشانی: behdasht.gov.ir‌ رجوع کنید. تعویض دفترچه درمانی، مشمول هزینه است.